پارگی رباط صلیبی (ACL): فیزیوتراپی قبل و بعد عمل رباط صلیبی

رباط صلیبی قدامی (ACL) رباط نگهدارنده مهمی در مفصل زانو است و از خالی کردن زانو هنگام چرخش جلوگیری می‌کند. این رباط هنگام انجام حرکات برشی مانند چرخش به پهلو یا فرود پس از پرش تحت فشار قرار می‌گیرد.

پس از آسیب‌‍دیدگی رباط صلیبی قدامی لازم است که درمان فیزیوتراپی گسترده‌ای برای بازیابی توانایی حرکتی از دست رفته و افزایش قدرت و انعطاف‌پذیری زانو انجام شود. توانبخشی رباط صلیبی قدامی آسیب دیده فرآیندی طولانی است. چنانچه جراحی انجام شده باشد، باید به گرفت جدید فرصت داد تا التیام بیابد و خود را در محیط جدید تقویت کند؛ گرفت لازم برای بازسازی رباط صلیبی معمولاً از تاندون همسترینگ یا کشکک زانو (پاتلا) گرفته می‌شود.

رباط صلیبی چیست؟


بدن انسان دارای تعداد زیادی رباط است؛ رباط‌ها نوارهای بسیار محکمی از جنس بافت پیوندی هستند که مفصل‌ها را پایدار می‌کنند. وظیفه رباط این است که استخوان‌های اطراف مفصل را به هم متصل کند و هم‌ترازی ساختارهای مفصل را حفظ کند تا حرکات به شیوه‌ای مطمئن و ایمن انجام شود.

رباط صلیبی قدامی یکی از چهار رباط قوی بدن است که استخوان‌های اطراف مفصل زانو را به هم متصل می‌کند و وظیفه‌ دارد که استرس و فشار روی زانو را به حداقل برساند و مطمئن شود که استخوان پایین پا (درشت‌نی) بیش از حد از استخوان ران جلو نزد.

رباط طرفی داخلی (MCL) و رباط طرفی خارجی (LCL) زانو را از طرفین پایدار می‌کنند، رباط صلیبی قدامی (ACL) و رباط صلیبی خلفی (PCL) که شکل ضربدر مانندی را داخل مفصل زانو ایجاد می‌کنند، زانو را از جلو به عقب پایدار می‌کنند.

آرایش رباط‌ها در کنار عضلات ران و پا معمولاً محفظه پایدار و مطمئنی را به وجود می‌آورند که دامنه حرکتی صحیح زانو را در صفحه حرکتی مناسب امکان‌پذیر می‌سازد.

درجهبندی آسیبدیدگی


پارگی رباط ممکن است جزئی یا کامل باشد؛ شدت آسیب‌دیدگی به شدت نیروی ضربه وارده به زانو یا میزان چرخش محوری بستگی دارد. بسیاری از بیماران احساسی مانند از جا درآمدن را حین آسیب‌دیدگی تجربه می‌کنند و صدای بلندی را نیز می‌شنوند. زانو بلافاصله بعد از آسیب‌دیدگی ورم می‌کند و مصدوم دچار دردی حاد می‌شود.

تقریباً پنجاه درصد موارد پارگی رباط صلیبی قدامی حین آسیب دیدن دیگر بافت‌های نرم زانو، معمولاً رباط طرفی داخلی یا مینیسک داخلی رخ می‌دهد.

علل پارگی رباط صلیبی قدامی


رباط صلیبی قدامی زمانی آسیب می‌بیند که فشاری فراتر از حد توانایی رباط به آن وارد شود. آسیب‌دیدگی رباط صلیبی غالباً هنگام فرود آمدن بعد از پرش در حالتی رخ می‌دهد که بدن در هوا می‌چرخد یا ورزشکار حرکت برشی سریعی را حین دویدن انجام می‌دهد. به همین دلیل پارگی رباط صلیی قدامی در ورزش‌هایی مانند نتبال و فوتبال که با حرکات پرشی و برشی همراهند، بسیار شایع است.

کشیدگی رباط پی‌آمد کشیدگی یا پارگی بافت رباط است و در درجات مختلف رخ می‌دهد.

کشیدگی و پارگی درجه 1 رباط به حالتی گفته می‌شود که رباط کشیده می‌شود، اما هیچ بافتی پاره نمی‌شود. اما کشیدگی درجه 2 با پارگی جزئی رباط همراه است و در کشیدگی درجه 3 رباط کاملاً پاره می‌شود.

چون رباط صلیبی قدامی رباط بسیار محکمی است، نیروی بسیار زیادی برای آسیب دیدن آن لازم است. اگر وارد شدن ضربه‌ای شدید به جلوی زانو باعث کشیده شدن بیش از حد رباط صلیبی شود یا رباط در اثر توقف ناگهانی و حرکت چرخشی متعاقب کشیده شود، احتمال پارگی رباط وجود دارد.

فوتبال، راگبی و تنیس یا هر ورزشی که مستلزم تغییر جهت سریع یا کاهش سرعت ناگهانی باشد، ورزشکاران را مستعد آسیب‌دیدگی رباط صلیبی قدامی می‌سازد. آسیب‌دیدگی رباط آسیبی است که در اثر تماس بین ورزشکاران ایجاد نمی‌شود و صرفاً حرکات نامناسب خود ورزشکار منجر به آسیب رباط می‌شود.

احتمال پارگی رباط صلیبی قدامی در غیرورزشکاران نیز وجود دارد، البته به شرطی که چرخش یا کشش بیش از حد رخ دهد. قدم اشتباه، سانحه هنگام کفش پاشنه بلند به پا داشتن، سر خوردن و تلاش برای سر پا ماندن از جمله اتفاقاتی هستند که می‌توانند منجر به پارگی رباط صلیبی قدامی شوند.

علائم


اغلب بیماران هنگام آسیب‌دیدگی می‌ترسند و صدای بلندی می‌شنوند که با شروع ناگهانی درد و ناتوانی در ادامه دادن به ورزش همراه است. برخی بیماران به سختی می‌توانند راه بروند و زانو در اغلب موارد به تدریج ورم می‌کند و خشک می‌شود. پارگی رباط صلیبی قدامی علائمی مانند قفل کردن یا خالی کردن زانو را هنگام انجام دادن فعالیت‌های مستلزم چرخش محوری به دنبال دارد. مشکل گاهی اوقات آن‌قدر شدید می‌شود که حتی فعالیت ساده‌ای مانند راه رفتن یا انجام دادن کارهای خانه منجر به ناپایداری زانو می‌شود.

تشخیص پارگی رباط صلیبی


متخصص فیزیوتراپی عموماً می‌تواند آسیب‌دیدگی رباط صلیبی قدامی را تشخیص دهد. توصیفات بیمار درباره نحوه آسیب‌دیدگی و علائم بروز یافته به تشخیص دقیق آسیب‌دیدگی کمک می‌کند، البته تست‌های گوناگونی با قابلیت اطمینان بالا نیز برای تشخیص پارگی رباط وجود دارد. آسیب‌دیدگی رباط صلیبی قدامی معمولاً با درد فراوان همراه است. در نهایت MRI برای تایید آسیب‌دیدگی، تعیین رباط‌های درگیر و درجه آسیب‌دیدگی انجام می‌شود.

راه های درمان پارگی رباط صلیبی


پس از آن که پارگی رباط صلیبی قدامی تشخیص داده شد و با انجام MRI تایید شد، یکی از دو رویکرد درمانی زیر به کار برده می‌شود:

  • رویکرد غیرجراحی محافظه‌کارانه شامل درمان توانبخشی پیشرونده با هدف افزایش قدرت و پایداری مفصل زانو انجام می‌شود.
  • جراحی: چنانچه درمان توانبخشی گسترده به مدت نه ماه انجام شده باشد، اما نتیجه مطلوب به دست نیامده باشد، جراحی با هدف بازیابی عملکرد و سلامتی کامل بیمار انجام می‌شود.

پزشک بهترین روش درمان را با توجه به عامل‌هایی مانند نوع یا شدت پارگی، سن بیمار، شرایط فردی یا زندگی بیمار، میزان فعالیت بدنی و یا نوع ورزشی که بیمار می‌خواهد به آن برگردد، توصیه می‌کند. از یاد نبرید که جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی عمل مهمی است و دوران نقاهت پس از آن نیز طولانی است.

چه زمانی جراحی ضرورت مییابد؟

مدیریت آسیب‌دیدگی رباط صلیبی قدامی ظرف ده سال گذشته متحول شده است. در گذشته جراحی برای کاهش احتمال ابتلا به آرتروز و افزایش پایداری زانو توصیه می‌شد. اما پژوهش‌های بعدی نشان داد که احتمال بروز تغییرات فرسایشی در دو حالت انجام شدن یا نشدن جراحی بازسازی رباط به یک اندازه است. همچنین اگر بیمار روش غیرجراحی را برای مدیریت آسیب‌دیدگی زانو انتخاب کند، خطر آسیب‌دیدگی مجدد در آینده افزایش نمی‌یابد.

درصد بالایی از بیماران بدون جراحی بهبود می‌یابند، هرچند هیچ آزمایش یا مانوری وجود ندارد که با انجام دادن آن در این مرحله بتوان اطمینان حاصل کرد که بیمار می‌تواند عارضه را بدون جراحی مدیریت کند یا خیر. بنابراین بهترین توصیه این است که درمان توانبخشی رباط صلیبی سه ماه به طور آزمایشی انجام شود تا پزشک بتواند واکنش زانو را بررسی کند. اگر بیمار با مشکل خالی کردن زانو مواجه نشود، می‌توان از انجام جراحی و دوران نقاهت طولانی آن صرف نظر کرد.

البته قاعده بالا استثنائاتی هم دارد. بیمارانی که می‌خواهند ورزش‌هایی مانند فوتبال، راگبی یا نتبال را که مستلزم انجام حرکات برشی است، دوباره شروع کنند، بهتر است جراحی بازسازی رباط صلیبی را صرف نظر از میزان پایدار بودن زانو انجام دهند. چنانچه بیمار از همان ابتدا و بدون امتحان کردن درمان‌های غیرجراحی بخواهد جراحی انجام بدهد، جراح شرایط را بررسی می‌کند و بهترین تصمیم با همفکری بیمار گرفته می‌شود.

 

فیزیوتراپی برای درمان پارگی رباط صلیبی قدامی


متخصص فیزیوتراپی آزمایش‌های خاصی را برای ارزیابی اولیه و تعیین رباط‌ها یا ساختارهای آسیب دیده زانو انجام می‌دهد و بهترین طرح درمان را با توجه به شرایط بیمار تهیه می‌کند.

فیزیوتراپی به روش‌های زیر به التیام یافتن رباط صلیبی آسیب دیده و بهبودی بیمار کمک می‌کند:

 درمان فیزیوتراپی برای کشیدگی رباط صلیبی یا آسیبدیدگی زانو

فیزیوتراپی برای درمان کشیدگی رباط‌های زانو با اهداف زیر انجام می‌شود:

  • کاهش درد و التهاب
  • بازیابی دامنه حرکتی مفصل
  • تقویت زانو
  • تقویت پا
  • بهبود هم‌ترازی کشکک زانو
  • به حالت عادی برگرداندن طول عضله

فیزیوتراپی برای پارگی رباط صلیبی که نیاز به ترمیم جراحی دارد

چنانچه رباط صلیبی قدامی پاره شده باشد، انجام دادن فیزیوتراپی قبل و بعد از جراحی مفید خواهد بود.

فیزیوتراپی قبل از جراحی بازسازی رباط صلیبی (2ـ 3 هفته) 

متخصص فیزیوتراپی طرح درمان را بر پایه ارزیابی اولیه تهیه می‌کند. درمان فیزیوتراپی قبل از عمل رباط صلیبی با اهداف زیر انجام می‌شود:

  • کاهش درد و التهاب
  • تقویت زانو به ویژه عضلات همسترینگ و چهارسر
  • تقویت پاها شامل ساق پا، مفصل ران و عضلات لگن
  • اصلاح و تغییر روش گام برداشتن بیمار به منظور جلوگیری از قفل کردن زانو
  • آموزش و توصیه‌های مفید برای استفاده از وسایل حمایتی و محافظ مانند زانوبند

پس از فروکش کردن ورم زانو می‌توان عمل جراحی را انجام داد.

فیزیوتراپی بعد از جراحی بازسازی رباط صلیبی

متخصص فیزیوتراپی با همکاری جراح تکنیک صحیح گام برداشتن و در صورت لزوم استفاده از بریس را به بیمار آموزش می‌دهد.

بیماران معمولاً سه هفته بعد از جراحی برای شروع درمان توانبخشی چهار مرحله‌ای زانو به متخصص فیزیوتراپی مراجعه می‌کنند. توانبخشی بعد از عمل بازسازی رباط با اهداف زیر انجام می‌شود:

  • توانبخشی به منظور حمایت از فرآیند التیام یافتن گرفت
  • افزایش دامنه حرکتی
  • تقویت عضلات
  • بازیابی پایداری عملکردی
  • رسیدن به بالاترین سطح عملکردی ممکن
  • کاهش خطر آسیب‌دیدگی مجدد

مراحل توانبخشی زانو بعد از جراحی بازسازی رباط صلیبی


برای این که بیشترین فایده را از جراحی بازسازی رباط صلیبی قدامی ببرید، لازم است که قبل و بعد از عمل برنامه توانبخشی جامعی انجام شود.

مرحله 1: توانبخشی زانو (هفته اول تا سوم بعد از عمل)

بیمار انجام دادن تمرین‌های فیزیوتراپی را در بیمارستان بعد از جراحی شروع می‌کند و تمرین‌ها را پس از ترخیص در خانه ادامه می‌دهد. این تمرین‌ها شامل خم کردن، صاف کردن و بالا بردن پا می‌شود.

همچنین روش استفاده از عصای زیربغل به بیمار آموزش داده می‌شود تا راحت‌تر بتواند حرکت کند. برخی بیماران باید حدود دو هفته از عصای زیربغل استفاده کنند، بااین حال بیمار فقط باید حداکثر وزنی را که می‌تواند و باعث ناراحتیش نمی‌شود، روی پای آسیب دیده بیندازد.

زانو تا چند هفته متورم و خشک است و بیماران به داروی مسکن نیاز دارند. کاف (Cuff) فیزیوتراپی به بیمار داده می‌شود یا کرایوتراپی برای تسکین درد و ورم توصیه می‌شود.

مرحله 2: توانبخشی زانو (هفته سوم تا ششم بعد از عمل) 

پس از فروکش کردن درد و ورم به بیمار توصیه می‌شود که تمرین‌ها را تغییر دهد یا همان تمرین‌ها را بیشتر انجام بدهد. متخصص فیزیوتراپی حرکات اصلاحی مناسب را آموزش می‌دهد. تمرین‌های فیزیوتراپی به بیمار کمک می‌کند تا:

  • زانو را کاملاً خم و صاف کند.
  • عضلات پا را تقویت کند.
  • تعادلش را بهبود دهد.
  • بتواند به درستی راه برود.

انتظار می‌رود که بیماران در پایان این مرحله بتوانند بدون عصای زیربغل راه بروند.

مرحله 3: توانبخشی زانو (هفته ششم تا بیست و چهارم بعد از عمل) 

در بازه زمانی هفته ششم تا ماه ششم بعد از عمل انتظار می‌رود که بیماران به تدریج بتوانند به سطح عادی فعالیت‌های خود برگردند.

متخصص فیزیوتراپی حرکات را به تدریج و همگام با بهبودی بیمار سخت‌تر و بیشتر می‌کند. به این ترتیب بافت پیوندی فرصت کافی را برای التیام یافتن و تثبیت موقعیت خود داخل زانو پیدا می‌کند.

مرحله 4: توانبخشی زانو (شش ماه پس از عمل) 

درمان توانبخشی پس از ماه ششم با تمرکز بر بازیابی اهداف فعالیتی خاص بیمار انجام می‌شود؛ برخی بیماران، مثلاً یک فوتبالیست برای این که اطمینان کافی را برای بازگشت به میادین ورزشی پیدا کنند، به زمان بیشتری نیاز دارند و ورزشکاران رشته‌هایی مانند هنرهای رزمی برای ازسرگیری فعالیت‌هایشان در همان سطح عملکردی سابق باید مدت بیشتری صبر کنند.

دوران بهبود پارگی رباط صلیبی قدامی چقدر طول میکشد؟


دوران نقاهت پس از عمل رباط صلیبی بسته به شدت آسیب‌دیدگی رباط و اهداف بیمار، در صورت انجام درمان فیزیوتراپی معمولاً شش تا دوازده ماه طول می‌کشد.

چنانچه رباط کشیده شده باشد، هشت هفته تا دو یا سه ماه زمان می‌برد تا بیمار قدرت و دامنه حرکتی زانو را با بهره‌گیری از درمان فیزیوتراپی بازیابد.

مراقبتهای پس از جراحی رباط صلیبی قدامی


چنانچه دچار پارگی رباط صلیبی شده‌اید و به تازگی عمل کرده‌اید، بایدها و نبایدهای زیر را جدی بگیرید:

بایدهای پس از جراحی پارگی رباط صلیبی

  • بعد از جراحی به زانویتان استراحت بدهید.
  • پیاده‌روی بدون تحمل وزن را پس از سه هفته شروع کنید.
  • وقتی درد بعد از جراحی تسکین یافت، تمرین‌های خمشی سبک زانو را تحت نظر متخصص فیزیوتراپی انجام بدهید.
  • پیاده‌روی با تحمل وزن جزئی یا کامل را با استفاده از عصای زیربغل و زانوبند پس از چهار هفته تحت نظر متخصص فیزیوتراپی شروع کنید.
  • فعالیت‌های معمول را در پایان هفته ششم به تدریج شروع کنید.
  • از انجام دادن هر گونه ورزش تماسی به مدت حداقل شش تا هشت ماه پس از جراحی خودداری کنید؛ زمان شروع این ورزش‌ها به میزان بهبود یافتن رباط بستگی دارد.

نبایدهای پس از جراحی پارگی رباط صلیبی

  • فشار و استرس غیرضروری به زانو تحمیل نکنید.
  • ورم جدید یا تغییر رنگ روی ناحیه جراحی یا دور آن را نادیده نگیرید.
  • روی زمین ننشینید یا چمباتمه نزنید، مگر آن که فیزیوتراپیست تمرین خاصی را به شما آموزش داده باشد.
  • تسلیم نشوید و تمرین‌های فیزیوتراپی را با پشتکار ادامه بدهید.

پیشگیری از آسیبدیدگی رباط صلیبی


اگر شغلتان مستلزم انجام فعالیت‌های بدنی سنگین با حرکات ناگهانی و شدید است، توصیه می‌کنیم برنامه پیشگیری از اسیب‌دیدگی متمرکزی را دنبال کنید.

آسیب‌دیدگی رباط صلیبی قدامی در فعالیت‌های سریعی مانند فوتبال، بسکتبال و نتبال که با چرخش و چرخش محوری همراه است، شایع است؛ همچنین در سقوط‌ها یا سوانح با سرعت زیاد احتمال پارگی رباط صلیبی بالا است.

سوالات متداول


تا چه مدت پس از جراحی باید پایم را بالا بگذارم؟

پس از جراحی لازم است که پای درگیر را با زاویه حداقل 45 درجه بالا بگذارید. پایتان را به مدت سه تا پنج روز بعد از جراحی روی چند بالش یا کوسن بگذارید تا زانو حداقل 30 سانتی‌متر بالاتر از قلب قرار بگیرد. اگر زانویتان متورم است یا وقتی سر پا می‌ایستید و می‌خواهید از عصای زیر بغل استفاده کنید، نبض می‌زند، به بالا گذاشتن پا ادامه بدهید.

چه مدت بعد از جراحی میتوانم دوباره راه بروم؟

معمولاً یک ماه طول می‌کشد تا بعد از جراحی دوباره بتوانید راه بروید. بیماران در این مدت برای این که لنگ نزنند، می‌توانند از عصای زیربغل استفاده کنند.


تا چه مدت بعد از جراحی رباط صلیبی باید از عصای زیربغل استفاده کنم؟

دو تا سه هفته بعد از جراحی می‌توانید عصای زیربغل را کنار بگذارید و کل وزن را روی پای جراحی شده بیاندازید. اگر عمل دیگری به جز بازسازی رباط صلیبی روی زانویتان انجام شده است، ممکن است چهار تا هشت هفته طول بکشد تا بتوانید زانویتان را دوباره به طور کامل به کار بگیرید.

آیا میتوانم با رباط صلیبی پاره راه بروم؟

التهاب و درد بعد از آسیب‌دیدگی شروع می‌شود؛ اگر در این شرایط سعی کنید راه بروید، ممکن است آسیب‌دیدگیتان تشدید شود. بهتر است با متخصص فیزیوتراپی ورزشی مشورت کنید تا ایشان تکنیک‌های مفیدی را برای تغییر روش گام برداشتن و جلوگیری از تشدید عارضه به شما آموزش بدهند. همچنین متخصص فیزیوتراپی می‌تواند درمان لازم را برای تسکین درد و کاهش ورم انجام دهد.