شکستگی پاشنه پا: نقاهت و درمان با روش‌های جراحی و غیر جراحی

شکستگی کالکانئوس یا استخوان پاشنه پا می‌تواند یک آسیب دردناک و ناتوان کننده باشد. این نوع از شکستگی معمولاً در حین یک اتفاق شدید، مانند تصادف اتومبیل یا افتادن از ارتفاع یک نردبان و هنگامی که استخوان پاشنه زیر وزن بدن شکسته می‌شود، رخ می‌دهد. هنگامی که این شکستگی اتفاق می‌افتد، پاشنه پا می‌تواند پهن و کوتاه شده و تغییر شکل بسیاری پیدا کند.

شکستگی‌های کالکانئوس می‌تواند بسیار شدید باشد. درمان، اغلب شامل جراحی برای بازسازی آناتومی طبیعی پاشنه و بازگرداندن تحرک است تا بیماران بتوانند به فعالیت‌های عادی خود بازگردند. اما حتی با درمان مناسب، برخی شکستگی‌ها ممکن است منجر به عوارض طولانی مدت مانند درد، تورم و از دست دادن حرکت و آرتریت شوند.

آناتومی

استخوان‌های پا معمولاً به سه بخش تقسیم می‌شوند: زیر پا، میانی و جلوی پا. هفت استخوان به نام تارسال، استخوان‌های پشتی و میانی پا را تشکیل می‌دهند. کالکانئوس (استخوان پاشنه)، بزرگترین استخوان مفصل تارسال پا است. این استخوان در قسمت پشتی پا و زیر سه استخوانی که مچ پا را تشکیل می‌دهند، قرار دارد. این سه استخوان عبارتند از:

• تیبیا – استخوان ساق پا
• فیبولا- کوچکترین استخوان در بخش پایینی پا
• تالوس- استخوان کوچک پا که به عنوان یک لولا بین استخوان تیبیا و فیبولا عمل می‌کند.

کالکانئوس و تالوس در کنار هم، مفصل ساب تالار را شکل می‌دهند. مفصل ساب تالار به بخش پشتی پا اجازه حرکت به طرفین می‌دهد و به طور خاص برای تعادل روی سطوح ناهموار اهمیت بسیاری دارد.

آناتومی طبیعی پا؛ استخوان کالکانئوس (استخوان پاشنه) و تالوس همراه هم، مفصل ساب تالار را شکل می‌دهند که باعث حرکت پا به طرفین در راه رفتن می‌شود.

دلایل شکستگی کالکانئوس

رایج‌ترین دلایل شکستگی استخوان پاشنه پا عبارتند از:

• سقوط از ارتفاع
• آسیب چرخشی به مچ پا
• تصادف با موتور سیکلت

شدت شکستگی می‌تواند متفاوت باشد. به عنوان مثال چرخش ساده پا می‌تواند منجر به ایجاد یک ترک در استخوان شود. با این وجود، نیروی برخورد یک اتومبیل می‌تواند منجر به شکستگی کامل استخوان (خُرد شدن) شود.

شکستگی‌های مشابه می‌توانند از طریق مکانیزم‌های مختلفی رخ دهند. به عنوان مثال، اگر از یک ارتفاع بالا به پاهای خود سقوط کنید، وزن بدن شما به صورت مستقیم به سمت پایین اعمال می‌شود. این وضعیت باعث فشار مستقیم بر استخوان تالوس می‌شود و آن را به سمت استخوان کالکانئوس فشار می‌دهد. در صورتی که در یک تصادف موتورسیکلت، پاشنه شما به زمین فشرده شود، استخوان کالکانئوس به سمت مقابل تالوس فشرده می‌شود. در هر دو مورد، الگوی شکستگی مشابهی وجود دارد. این قاعده بیان می‌کند که هر چه قدرت ضربه بیشتر باشد، استخوان کالکانئوس بیشتر آسیب می‌بیند.

علائم

بیماران دچار شکستگی کالکانئوس معمولاً موارد زیر را تجربه می‌کنند:

• درد
• کبودی
• تورم
• بدشکلی پاشنه پا
• عدم توانایی قرار دادن وزن روی پاشنه یا راه رفتن

در صورتی که شکستگی‌های کالکانئوس جزئی باشند، ممکن است درد به قدری نباشد که مانع راه رفتن شما شود؛ اما ممکن است باعث لنگیدن شما شود؛ زیرا در این وضعیت، تاندون آشیل شما برای پشتیبانی از وزن بدن شما در کنار کالکانئوس عمل می‌کند. با این حال اگر استخوان کالکانئوس شما با آسیب دیدگی دچار بدشکلی شده است، عضلات و تاندون های شما نمی‌توانند قدرت کافی برای پشتیبانی از وزن بدن شما را فراهم کنند. در این وضعیت، پا و مچ پای شما ناپایدار و بدون تعادل خواهد بود و شما به شکل کاملاً متفاوتی راه خواهید رفت.

عوارض

اغلب همراه با شکستگی کالکانئوس عوارضی رخ می‌دهد. عوارض جزئی عبارتند از:

• نواحی زخم‌های کهنه کوچک یا موقتی در حال بهبود
• سوزش و تحریک عصب در اطراف برش یا پارگی
• تحریک تاندون
• خشکی و سفتی مفصل
• درد مزمن
• تورم مزمن

عوارض جدی عبارتند از:

• عدم بهبود زخم
• عفونت
• آرتریت پس از ضربه همراه با جراحی یا بدون آن

اگر سیگاری هستید، مهم است که به پزشک خود اطلاع دهید. سیگار کشیدن بر استخوان و بهبود زخم تاثیر می‌گذارد. اگر سیگار می‌کشید، چه جراحی کرده باشید چه نه ، ممکن است بهبودی شما زمان طولانی‌تری به طول بیانجامد.

تشخیص شکستگی استخوان پاشنه پا

مهم است که وضعیت و نحوه آسیب دیدگی خود را به پزشک اطلاع دهید. به عنوان مثال اگر از یک نردبان سقوط کرده‌اید، به پزشک بگوید که ارتفاعی که از آن سقوط کرده اید چقدر بوده است.

همچنین مهم است که اگر دچار هرگونه آسیب یا مشکلات پزشکی مانند دیابت هستید، یا اگر داروی خاصی مصرف می‌کنید یا سیگار می‌کشید، به پزشک خود اطلاع دهید.

معاینه فیزیکی

پزشک شما پس از بحث کردن درباره علائم و سابقه پزشکی شما، معاینه دقیقی انجام خواهد داد. معایناتی که پزشک انجام می‌دهد عبارتند از:

• معاینه پا و مچ پا برای بررسی این که آیا پوست شما آسیب دیده و یا در اثر آسیب سوراخ شده است یا خیر.
• بررسی نبض شما در نقاط مهم پا، برای اطمینان از اینکه خونرسانی کافی و مناسب به پا و انگشتان پا صورت می‌گیرد.
• بررسی اینکه آیا شما می‌توانید انگشتان پای خود را حرکت دهید و آیا می‌توانید چیزهای روی کف پای خود را احساس کنید
• معاینه سایر بخش‌های پای آسیب دیده، پای دیگر، لگن و ستون فقرات، برای بررسی اینکه آیا دچار هر گونه آسیب دیدگی در سایر نواحی بدن خود هستید یا خیر.

آزمایشات

آزمایش‌های تصویربرداری، به تایید تشخیص شکستگی کالکانئوس کمک می‌کنند.

اشعه ایکس

آزمایش اشعه ایکس رایج ترین و در دسترس ترین روش تصویربرداری تشخیصی است. اشعه ایکس تصویری از ساختارهای متراکم مانند استخوان فراهم می‌کند. عکسبرداری اشعه ایکس می‌تواند هر گونه شکستگی در استخوان کالکانئوس و جابجایی استخوان‌ها را نشان دهد.

اسکن‌های توموگرافی کامپیوتری (CT Scan)

با توجه به پیچیدگی آناتومی استخوان کالکانئوس، در صورت تشخیص شکستگی با استفاده از تصاویر اشعه ایکس، معمولاً از سی تی اسکن نیز استفاده می‌شود. سی تی اسکن تصاویری جزئی‌تر و دقیق‌تر از پای شما ارائه می‌دهد و می‌تواند اطلاعات ارزشمندی درباره شدت شکستگی به پزشک شما ارائه کند. این اطلاعات به پزشک شما کمک می‌کنند تا برنامه درمانی بهتری برای شکستگی توصیه کنند. با استفاده از سی تی اسکن، پزشک می‌تواند به طور دقیق‌تر و جزئی‌تری به ساختار استخوان کالکانئوس نگاه کند و از آن اطلاعات بهره‌برداری کند تا تصمیمات درمانی مناسب‌تری اتخاذ کند.

ممکن است پزشک شما نتایج اشعه ایکس و سیتی اسکن را با شما به اشتراک بگذارد تا در درک بهتر ماهیت و شدت آسیب شما، به شما کمک کند.

درمان

پزشک شما عوامل مختلفی را در برنامه‌ریزی درمان شما در نظر می‌گیرد. این عوامل عبارتند از:

• علت آسیب دیدگی شما
• سلامت عمومی شما
• شدت آسیب
• میزان آسیب به بافت نرم

از آنجا که بیشتر شکستگی‌های کالکانئوس باعث افزایش پهنا و کوتاهی استخوان می‌شوند، هدف درمان، بازیابی آناتومی طبیعی پاشنه پا است. به طور کلی بیمارانی که آناتومی طبیعی پاشنه پای آنها بازیابی می‌شود، نتایج بهتری خواهند داشت. در بیشتر موارد بازیابی آناتومی طبیعی پاشنه پا مستلزم جراحی است. پزشک شما درباره گزینه های درمانی مختلف با شما صحبت خواهد کرد.

درمان غیر جراحی

ممکن است در صورتی که قطعات استخوان شکسته با نیروی وارد شدن آسیب، جا به جا نشده باشند، درمان غیر جراحی توصیه شود.

عدم تحرک

قالب گچ، اسپلینت یا بریس، در طول بهبودی، استخوان‌های پای شما را در وضعیت مناسب نگه می‌دارند. ممکن است مجبور شوید به مدت ۶ تا ۸ هفته یا حتی بیشتر، پای خود را در گچ نگه دارید. در طول این مدت قادر به قرار دادن هیچگونه وزنی روی پای خود نیستید؛ مگر آنکه استخوان به طور کامل بهبود پیدا کند.

درمان جراحی

اگر استخوان‌ها از محل اصلی خود دور شده باشند (دچار جابجایی شده باشند) ممکن است پزشک شما عمل جراحی را توصیه کند.

جراحی برای ترمیم شکستگی کالکانئوس، می‌تواند شکل طبیعی استخوان را بازیابی کند اما در برخی موارد با عوارضی مانند مشکلات ترمیم زخم و عفونت و آسیب به عصب همراه است. با این وجود درمان غیر جراحی برخی از شکستگی‌ها نیز می‌تواند منجر به عوارض طولانی مدت مانند درد آرتریت و لنگی پا شود. پزشک شما جزئیات آسیب دیدگی شما را بررسی کرده و درباره خطرات و فواید جراحی با شما صحبت خواهد کرد و این دو روش درمانی را با یکدیگر مقایسه خواهد نمود.

 زمانبندی جراحی

اگر پوست اطراف شکستگی شما آسیب دیده است، ممکن است پزشک شما توصیه کند قبل از عمل جراحی، تا از بین رفتن تورم صبر کنید. بالا نگه داشتن پا و عدم حرکت آن برای چند روز می‌تواند تورم را کاهش دهد. این زمان همچنین می‌تواند به پوست کشش پیدا کرده، شانس بهبودی بدهد. صبر کردن قبل از عمل جراحی ممکن است وضعیت بهبودی شما پس از جراحی را بهتر کرده و خطر ابتلا به عفونت را کاهش دهد. با این حال شکستگی‌های باز باعث قرار گرفتن محل شکستگی در معرض محیط می‌شوند و باید فوراً درمان شوند. این گونه آسیب‌ها باید برای تمیز کردن زخم و برداشتن بافت آسیب دیده تحت جراحی قرار بگیرند.

جراحی زود هنگام، اغلب برای شکستگی همراه با جدا شدن استخوان نیز توصیه می‌شود. اگرچه این موارد نادر است اما ممکن است بخشی از کالکانئوس در هنگام جدا شدن تاندون آشیل از استخوان، کشیده و جدا شود. (جداشدگی) برای این نوع از شکستگی، جراحی اورژانسی می‌تواند خطر آسیب به پوست اطراف تاندون آشیل را کاهش دهد.

عمل جراحی

 روش‌های زیر برای انواع مختلفی از شکستگی‌های کالکانئوس مورد استفاده قرار می‌گیرند:

• پیچ گذاری زیر جلدی– اگر قطعات استخوان بزرگ باشند، ممکن است گاهی اوقات بدون ایجاد برش بزرگ، به مکان اصلی خود بازگردانده شوند. سپس پیچ‌های خاصی از طریق برش‌های کوچکی وارد می‌شوند تا قطعات استخوان دچار شکستگی را در کنار هم نگه دارند.
• عمل جا اندازی باز و فیکساسیون داخلی– در طی این عمل، یک برش باز برای جابجایی و بازگرداندن استخوان به موقعیت طبیعی آن ایجاد می‌‌شود و سپس استخوان با سیم‌ها یا صفحات و پیچ‌های فلزی نگه داشته می‌شود.

استخوان‌ها ظرفیت قابل توجهی برای بهبودی دارند با این حال هر قدر آسیب شما شدیدتر باشد، ممکن است دوره بهبودی شما طولانی تر شود. بیمارانی که دچار شکستگی‌های شدید می‌شوند، اغلب فارغ از نوع درمان انتخابی، مستعد درجاتی از از دست دادن دائمی عملکرد طبیعی هستند.

مدیریت درد

پس از عمل جراحی احساس درد خواهید کرد. داشتن درد یک بخش طبیعی از فرآیند بهبودی است. پزشک و پرستاران شما برای کاهش درد با یکدیگر کار می‌کنند که این امر می‌تواند به بهبود سریع‌تر شما پس از عمل جراحی کمک کند.

اغلب برای تسکین درد کوتاه مدت پس از عمل جراحی، دارو تجویز می‌شود. انواع بسیاری از داروها برای کمک به مدیریت درد وجود دارند از جمله اوپیوئیدها و داروهای ضد التهاب غیر استروئیدی (NSAIDها) و بی‌حسی‌های موضعی. ممکن است پزشک شما از ترکیبی از این داروها برای بهبود و کاهش درد و همچنین برای به حداقل رساندن نیاز شما به داروهای اپیوئید استفاده کند.

آگاه باشید که اگر چه اپیوئیدها پس از عمل جراحی به تسکین درد کمک می‌کنند، اما جزو مواد مخدر هستند و می‌توانند اعتیاد آور باشند. وابستگی به مواد افیونی و مصرف بیش از حد آنها تبدیل به یک مشکل سلامت عمومی در ایالات متحده آمریکا شده است. مهم است که تنها به دستور پزشک از اپیوئیدها استفاده کنید و به محض آنکه درد شما شروع به بهبود کرد، مصرف آنها را متوقف کنید. اگر درد شما طی چند روز پس از عمل جراحی شروع به بهبود نکرده است، با پزشک خود در این باره صحبت کنید.

 درمان بیشتر

 اگر دچار درد مزمن هستید یا عوارض دیگری را تجربه می‌کنید، ممکن است به درمان بیشتری نیاز داشته باشید. این درمان‌ها عبارتند از:

• ارتوتیک‌ها . اصلاح ساده کفش می تواند به برخی از مشکلات مزمن کمک کند. ممکن است لازم باشد از پدهای پاشنه، لیفتر یا کاپ کفش و همچنین کفش‌های خاصی که در قسمت انگشتان دارای عمق بیشتری هستند، استفاده کنید.
• جراحی اضافه. گاهی اوقات لازم است که عمل جراحی بزرگ دیگری انجام گیرد. اگر استخوان در موقعیت تغییر یافته و غیر طبیعی خود بهبود پیدا کند یا اگر مفصل ساب تالار دچار آرتریت شود، ممکن است لازم باشد مفصل میان تالوس و کالکانئوس، با فیوژن خشک شود که به این روش جوش دادن نیز می‌گویند. هدف از این عمل، کمک به استخوان تالوس و کالکانئوس در جهت رشد با یکدیگر و تشکیل یک استخوان واحد است.

 توانبخشی

خواه درمان شما جراحی باشد خواه غیر جراحی، توانبخشی شما یکسان خواهد بود. مدت زمان لازم برای بازگشتن به فعالیت‌های روزمره، کاملاً به نوع و شدت شکستگی و اینکه آیا صدمات دیگری نیز داشته‌اید یا خیر، بستگی دارد.

برخی از بیماران می‌توانند فعالیت‌های قرار دادن وزن را چند هفته پس از آسیب یا عمل جراحی انجام دهند و سایر بیماران ممکن است لازم باشد برای قرار دادن وزن روی پاشنه، تا سه ماه یا بیشتر صبر کنند. بیشتر بیماران قادر به حمل وزن جزئی، بین ۶ تا ۱۰ هفته پس از آسیب یا عمل جراحی هستند.

• حرکت اولیه. بسیاری از پزشکان در اوایل دوره بهبودی، بیماران را تشویق به حرکت دادن پا و مچ پا می‌کنند. به عنوان مثال ممکن است به شما گفته شود به محض آن که درد اجازه دهد، حرکت ناحیه آسیب دیده را آغاز کنید. اگر عمل جراحی داشته‌اید ممکن است راهنمایی شوید تا به محض بهبود یافتن زخم و رضایت پزشک خود، حرکت ناحیه آسیب دیده را آغاز کنید.
• فیزیوتراپی. برخی ورزش‌های خاص می توانند دامنه حرکت پا و مچ پای شما را بهبود بخشیده و عضلات پشتیبانی کننده از پا را تقویت کنند. اگرچه انجام این حرکات در ابتدا اغلب دردناک است و ممکن است فرایند آن مشکل باشد، اما ورزش‌ها برای بازگشت شما به فعالیت‌های عادی روزانه خود ضرورت دارند.
• تحمل وزن. هنگامی که راه رفتن را آغاز می‌کنید، ممکن است لازم باشد از عصا، چوب زیر بغل یا یک واکر استفاده کنید یا چکمه‌های مخصوص بپوشید. بسیار مهم است که توصیه‌های پزشک برای راه رفتن روی پای خود را دنبال کنید. اگر زودتر از موعد وزن خود را روی پای خود بیندازید، ممکن است قطعات استخوان جابجا شوند و به جراحی نیاز پیدا کنید. اگر عمل جراحی انجام داده‌اید، ممکن است پیچ‌ها شل شده یا شکسته شوند. ممکن است اولین باری که شروع به راه رفتن می‌کنید این اتفاق نیفتد؛ اما اگر استخوان بهبود نیافته باشد و شما به انداختن وزن روی آن ادامه دهید، در نهایت این فلزات شکسته خواهند شد.

 شش ماه پس از عمل جراحی ، فلزات قرار داده شده در بدن چنین بیماری شکسته می‌شوند؛ چندین پیچ شکسته و یک استخوان کالکانئوس سست و آسیب دیده، تنها نتایج به جا مانده از این وضعیت خواهند بود. چنین بیماری، به یک بازسازی اساسی نیاز  خواهد داشت و بعدها نیز در حین راه رفتن لنگ می‌زند و حرکت اندکی در پای خود دارد.

مشکلات رایج

 مشکلات رایجی که ممکن است پس از بهبودی باقی بمانند عبارتند از:

• التهاب پوست. کفش و پاپوش ممکن است باعث تحریک پوست یا تاندون های موجود در ناحیه آسیب دیده شود.
• راه رفتن تغییر یافته. در برخی موارد قوس پا ترمیم نمی‌شود یا تاندون آشیل در فاصله طبیعی خود از مچ پا بهبود پیدا نمی‌کند. در چنین مواردی، حرکت کامل میان استخوان تالوس و کالکانئوس به ندرت بازیابی می‌شود و این امر موجب ایجاد تغییر در نحوه راه رفتن شما می‌گردد. ممکن است شما در راه رفتن روی سطوح ناهموار مانند چمنزار یا تپه‌ها مشکل داشته باشید.
• درد. به دنبال یک شکستگی، ممکن است درد ساب تالار مداوم و دامنه حرکات محدود را تجربه کنید. حتی اگر آناتومی پاشنه به طور کامل بازیابی شده باشد، ممکن است همچنان احساس ناراحتی کنید. این امر ممکن است به دلیل آسیب دیدن بافت‌های نرم، جابجایی مداوم استخوان شکسته یا محدود بودن دامنه حرکت مچ پا و ساب تالار اتفاق بیفتد. اگرچه این مورد نادر است، اما ممکن است درد، ناشی از التهاب صفحات یا پیچ‌های قرار داده شده نیز باشد.