پای ضربدری:اصلاح زانوی ضربدری و بدشکلی زاویه زانو با / بدون جراحی

اصطلاح پای ضربدری یا والگوس برای توصیف ناهنجاری زانوی ضربدری استفاده می‌‎شود. ناهنجاری زانوی ضربدری معمولاً به عنوان یک مشکل گذرا در کودکان سالم دیده می‌شود اما در برخی از افراد به دلیل عوامل ارثی، متابولیکی یا سایر موارد ایجاد می‌شود.

از آنجا که پای ضربدری یک فرایند طبیعی فیزیولوژیکی در کودکان است، بنابراین مهم است که بین یک فرآیند فیزیولوژیک و پاتولوژیک تمایز قائل شوید. ناهنجاری در هر دو استخوان درشت‌نی فوقانی و استخوان ران تحتانی می‌تواند باعث ایجاد پای ضربدری شود. دیستال فمور شایع‌ترین محل ابتلا به پای ضربدری پاتولوژیک اولیه است. پای ضربدری ایدیوپاتیک در بزرگسالان ممکن است ارثی باشد یا به صورت پراکنده اتفاق بیفتد. درواقع دلیل واقعی آن ناشناخته است.

آناتومی و اندازه‌گیری‌های مرتبط 

روند طبیعی و فیزیولوژیکی پای ضربدری در کودکان عموماً بین 3 تا 4 سالگی آغاز می‌شود و در این بازه سنی، تا 20 درجه از پای ضربدری مشاهده می‌شود. پای ضربدری به ندرت پس از سن 7 سالگی تشدید می‌شود و بعد از این سن، زاویه پای ضربدری نباید بیشتر از 12 درجه باشد.

“Intermalleolar” فاصله بین دو برآمدگی قوزک پا در حالتی است که دو زانو به یکدیگر چسبیده باشند و پاتلا به سمت جلو قرار گرفته باشد. این فاصله بعد از سن 7 سالگی باید حدود 8 سانتی‌متر باشد.

اندازه‌گیری‌ها بر اساس تصویر کامل از بخش تحتانی بدن شامل لگن، زانو و مچ پا با استفاده از رادیوگرافی ایکس-رای از جنس AP انجام می‌شود.

زاویه استخوان دیستال فمور جانبی یک زاویه بین شفت (بخش وسطی) استخوان ران و کندیل‌های آن است. زاویه عادی این بخش حدود 84 درجه است.

زاویه تیبیال داخلی پروگزیمال یک زاویه بین شفت استخوان تیبیا و صفحه بالایی آن است. زاویه عادی این بخش حدود 87 درجه است.

محور مکانیکی (مرکز ثقل) یک خط مستقیم است که از مرکز سر استخوان ران تا مرکز مچ پا امتداد می‌یابد. این محور باید زانو را به‌طور متقارن تقسیم کند. محوری که در محدودهٔ مناطق 1+ یا 1- در مرکز زانو قرار دارد، به عنوان یک محور مکانیکی قابل قبول در نظر گرفته می‌شود.

پاتوفیزیولوژی پای ضربدری 

در تراز طبیعی بدن، طول اندام تحتانی با یکدیگر برابر است و وقتی بیمار در حالت ایستاده قرار گرفته و پاتلا رو به جلو قرار دارد، محور مکانیکی زانو را به دو قسمت مساوی تقسیم می‌کند.

با هم ترازی طبیعی بدن، فیزها و اپی‌فیزها تحت تنش فشارهای فیزیولوژیکی و متناوب قرار می‌گیرند. رشد متعادل برای حفظ پاهای صاف، طول اندام‌های متقارن و عملکرد طبیعی مهم است.

در صورت وجود پای پرانتزی، یک محور مکانیکی به صورت جانبی تغییر می‌کند که باعث ایجاد استرس پاتولوژیک در استخوان ران و استخوان ساق پا می‌شود.

علاوه بر این، از رشد طبیعی تمام همی‌فیز جلوگیری می‌شود زیرا نیروی فشار مستمر یا بیش از حد Hueter-Volkmann بر اپی‌فیز اثر مهارکنندگی بر رشد دارد و از این طریق یک چرخه معیوب به وجود می‌آید.

سرکوب رشد کندیل جانبی استخوان ران منجر به خمیدگی کم عمق استخوان ران و افزایش تمایل پاتلا به سمت کج شدن و پوسیدگی جانبی می‌شود. در موارد شدید، ممکن است جابجایی پاتلار با یا بدون شکستگی‌های پوکی استخوان رخ دهد.

مفصل کم عمق، ناهمخوان یا ناپایدار پاتلوفمورال ممکن است باعث ایجاد درد قدامی مرتبط با فعالیت شود و باعث ایجاد درد در ناحیه قدامی زانو شود.

در حین راه رفتن، فشار استخوان درشت نی بر استخوان ران ممکن است باعث ایجاد فشار در رباط‌های طرفی داخلی شود و در نتیجه درد موضعی و سستی پیشرونده مفصل ایجاد شود.

پای ضربدری می‌تواند باعث افزایش راه رفتن دایره‌وار بیمار شود زیرا نوسان بیرونی پاها برای جلوگیری از برخورد دو زانو با یکدیگر لازم است و در نتیجه منجر به راه رفتن سخت و ناخوشایندی برای بیمار می‌شود.

بسته به شدت ناهنجاری، بیمار ممکن است دویدن، دوچرخه سواری، بازی یا ورزش مشکل داشته باشد.

در صورت عدم درمان، بیماری ممکن است پیشرفت کرده و بدتر شود.

پارگی مینیسک، سایش غضروف مفصلی و ورم مفاصل قدامی و جانبی ممکن است در سنین بزرگسالی رخ دهد.

علل پای ضربدری 

پای ضربدری دو طرفه 

• فیزیولوژیک
• متابولیک [راشیتیسم تغذیه‌ای]
• استئودیستروفی کلیه (راشیتیسم کلیه‌ای)
• اختلالات ژنتیکی
• دیسپلازی اسکلتی
• سندرم مورکیو
• دیسپلازی اسپوندیلوپفیزیال
• دیسپلازی کندروکتودرمال

پای ضربدری یک جانبه

• آسيب فيز در اثر تروما، عفونت يا مشکلات عروقی
• شکستگی بدخیم
• شکستگی استخوان ران
• شکستگی استخوان درشت‌نی پروگزیمال
• پولیومیلیت
• تومورهای خوش خیم
• دیسپلازی فیبر
• پوکی استخوان
• بیماری اولیر

پای ضربدری فیزیولوژیک یا نه؟ 

پای ضربدری فیزیولوژیک در کودکان 2 تا 6 سالگی مشاهده می‌شود و ممکن است که در این بازه سنی پایی با ویژگی‌های ضربدری فیزیولوژیک داشته باشند.

بعضی از ویژگی‌های مشخص این نوع پای ضربدری عبارتند از تقارن نسبی، انعطاف‌پذیری رباط‌ها و عدم وجود درد یا محدودیت در عملکرد. مهم است که پای ضربدری فیزیولوژیک را از انواع دیگر پای ضربدری تمایز دهیم، زیرا نیازی به درمان ندارد.

همچنین، مهم است که به علل پای ضربدری پاتولوژیک توجه کنیم. عللی مانند نقص عضو از زمان تولد، اختلالات ژنتیکی از جمله سندرم داون، بیماری‌های ارثی مانند اگزوستوزها، نوروفیبروماتوز و راشیتیسم مقاوم به ویتامین D می‌توانند باعث بروز پای ضربدری با علائم بالینی شوند و در برخی موارد آن را به صورت مزمن و زودرس تداوم دهند.

به عبارت دیگر، پای ضربدری ایدیوپاتیک (بدون علت شناخته شده) در بزرگسالان نمی‌تواند به صورت شدید یا محدود به خودش باشد. این بیماری ممکن است در نوجوانان با علائمی مانند راه رفتن در حالت دایره‌وار، درد قدامی زانو و گاهی ناپایداری پاتلوفمورال (بخشی از زانو) ظاهر شود.

تشریح بالینی پای ضربدری 

معمولاً پای ضربدری هنگامی که کودک به سن راه رفتن می‌رسد ظاهر شده در سن 6 سالگی به طور خودبخود برطرف می‌شود. وقتی نوعی ناهنجاری اسکلتی موضعی یا عمومی یا دیس پلاسمی وجود داشته باشد ممکن است در اوایل زندگی کودک مشاهده شود.

تاریخچه خانوادگی برای در نظر گرفتن یا رد اگزوستوزهای متعدد ارثی، سندرم مارفان، استئوژنز ایمپکت فکتا، یا راشیتیسم مقاوم به ویتامین D بکار می‌رود.

کمبود ویتامین D و کلسیم در برخی از کشورها شایع است و راشیتیسم‌های تغذیه‌ای باید به عنوان یک تشخیص افتراقی در نظر گرفته شوند.

پای ضربدری یک طرفه همیشه همیشه یک ناهنجاری پاتولوژیکی است و بر همین اساس مورد بررسی قرار می‌گیرد.

معاینه فیزیکی باید راه رفتن و ارزیابی اندام تحتانی را بررسی کند.

بیمار باید از نظر ساق پا، خصوصیات استخوان ران، ستون فقرات و اندام فوقانی باید ارزیابی شود.

اندام نسبی را با هم مقایسه کنید و به دنبال هرگونه تغییر شکل پیچشی استخوان ران، استخوان ساق یا هر دو باشید. به دنبال صدای مفاصل رتروپاتلا، حساسیت، تیلت پاتلا، ترکینگ و پایداری باشید.

مطالعات آزمایشگاهی

مطالعات مرتبط با خون و ادرار ضروری است.

این مطالعات شامل آزمایشات معمول، میزان کلسیم و میزان ویتامین D است. مطالعات غدد درون‌ریز بسته به شرایط مشکوک ممکن است انجام شود.

تراکم استخوان ممکن است در برخی بیماران ضروری باشد.

اشعه ایکس 

پرتونگاری ایستاده از پایین اندام تحتانی به صورتی که پاتلا به سمت روبه‌رو و در حالت استاندارد قرار گرفته باشد عکس می‌گیرد. این کار اجازه می‌دهد تا عکس هر دو طول واقعی و ظاهری اندام‌ها و ناهنجاری‌های اندام‌ها را نشان دهد.

محور مکانیکی خطی است که از مرکز سر استخوان ران تا مرکز مچ پا کشیده شده است. این خط باید زانو را به دو نیم تقسیم کند. پای ضربدری با انحراف جانبی از محور یا انحراف به جلو یا عقب مفصل تعریف می‌شود.

ناهنجاری ممکن است در استخوان ران، درشت‌نی و هر دو باشد. زاویه طبیعی استخوان دیستال فمور جانبی 84 درجه (6 درجه والگوس) و زاویه تیبیال پروگزیمال داخلی 87 ° (3 درجه والگوس) است.

هنگامی که به ناهنجاری‌های فیز مشکوک شویم ، رادیوگرافی AP و رادیوگرافی جانبی مفصل ران یا زانو تجسم بهتری از فیز را به ما می‌دهد. اگر دیسپلازی اسکلتی پیشنهاد شود، بررسی اسکلتی ضروری است.

ممکن است نمای skyline یا sunrise یا Merchant زانو تیلت، برآمدگی و گاهی اوقات معایب پوکی استخوان یا سستی پاتلا را نشان دهد.

رادیوگرافی AP از مچ دست برای سن استخوان انجام می‌شود تا از پتانسیل رشد باقیمانده مطلع شوند.

درمان پای ضربدری

دستاوردهای درمان، تصحيح پای ضربدری و خنثي سازي فشارهای وارد شده بر زانو و در صورت لزوم مداخله مكرر است.

درمان غیر جراحی

كودك مبتلا به راشیتیسم‌ مقاوم به ويتامين D بايد براي تشكيل استخوان و بهینه‌سازی دریافت مواد معدنی تحت درمان مناسب قرار بگیرند. به همین ترتیب، کودکان مبتلا به پوکی استخوان ممکن است از درمان با بیس فسفونات‌ها برای افزایش تراکم استخوان و کاهش خطر شکستگی بهره‌مند شوند. همچنین سوء تغذیه در صورت لزوم اصلاح می‌شود.

مشاهدات حاکی از آن است که پای ضربدری کم‌تر از 15 درجه در كودكان كمتر از 6 سال ایجاد می‌شود. در برخی موارد از مهاربندی و برخی تمرینات فیزیوتراپی برای درمان استفاده می‌شود.

درمان غیرجراحی در پای ضربدری پاتولوژیک بی‌اثر و در پای ضربدری فیزیولوژیک غیرضروری است.

جراحی همی اپی فیزیودز یا تترینگ صفحه رشد متوسط

این روش درمانی با هدف جلوگیری از رشد فیز میانی صورت می‌گیرد و همچنان که کندیل جانبی به رشد خود ادامه می‌دهد، اندام صاف می‌شود. مشاهدات حاکی از آن است که درجات بیش از 15-20 درجه والگوس در بیماران زیر10 سال مشاهده می‌شود.

همچنین نشان داده شده است که اگر خطی از مرکز فمور تا مرکز مچ پا کشیده شود، در بیماران کم‌تر از 10 سال در قسمت یک چهارم جانبی پلاتوی تیبیا قرار می‌گیرد.

متوقف کردن رشد می‌تواند موقت یا دائمی باشد. استاپل‌ها برای متوقف شدن موقتی استفاده می‌شوند. رشد در طی 24 ماه پس از برداشتن تتر آغاز می‌شود.

به غیر از استاپل‌ها می‌توان از پیچ، یا صفحه و پیچ نیز استفاده کرد.

مهم است که آن‌ها را خارج از بدن قرار دهید تا از آسیب فیز جلوگیری شود.

عمل جراحی همی فیزیودز فقط در صورتي كه پتانسيل رشد كافي وجود داشته باشد انجام می‌شود.

هنگامی که محور مکانیکی به حالت خنثی بازگردد، ایمپلنت‌ها برداشته می‌شوند. رشد باید کنترل شود زیرا اگر والگوس عود کند، ممکن است نیاز باشد رشد هدایت شده تکرار شود.

استئوتومی اصلاحی

در صورت عدم وجود رشد كافي برای جراحی همی اپی فیزیودز پس از بلوغ اسكلتي، از استئوئومي واروس دیستال فمورال استفاده مي‌شود.

آسيب عصب پرونئال معمول است و آزاد کردن عصب پرونئال قبل از جراحي از اهميت بسياري برخوردار است.